РСЦХ имени академика В.Вахидова, Ташкент, Узбекистан
Наблюдения последних лет свидетельствуют, что частота заболеваемости распространенными дерматозами и тяжесть их клинической манифестации неуклонно растет, что в немалой степени обусловлено воздействием различных экологических факторов [11]. Обычно в эту группу заболеваний объединяют целый ряд нозологий, таких как псориаз, аллергический и атопический дерматиты и т.д. Общим для них является то, что они развиваются вследствие расстройства состава внутренней среды ввиду декомпенсации нормальных регуляторных систем с накоплением в аномальных концентрациях их эффекторных компонентов, а проявление симптомов наблюдается на коже [1, 10, 14]. Устранение развивающихся нарушений лекарственными средствами не всегда оказывается эффективным, иногда их назначение сопряжено с различными побочными действиями. Это определяет необходимость поиска более эффективных методов лечения. В последнее время в этом плане все больший интерес стали привлекать методы немедикаментозной детоксикационной терапии, в частности, плазмаферез. [2, 3,13]. Этот метод обеспечивает удаление из организма патологических метаболитов и уменьшение эндотоксикоза, играющего ключевую роль в патогенезе распространенных дерматозов.
Целью исследований явилось изучение эффективности купирования патологического процесса у больных с распространенными дерматозами в зависимости от способа проведения плазмафереза.
Материалы и методы. Сеансы лечебного плазмафереза выполнялись амбулаторно на базе Центра экстракорпоральной детоксикации РСЦХ имени академика В.Вахидова. Поводом для проведения процедуры служили тяжелые, длительно протекающие формы псориаза, рефрактерные к проводимому медикаментозному лечению аллергический и атопический дерматиты.
Плазмаферез по модифицированной методике выполнен 15 пациентам опытной группы. Возраст пациентов составлял от 18 до 42 лет, среди них 9 женщин и 6 мужчин. В отличие от стандартной методики проведения плазмафереза, при которой для антикоагуляции экстракорпорального контура применяются
антикоагулянты прямого действия, такие как глюгицир, реже гепарин, а восполнение объема утраченной плазмы осуществляют солевыми растворами (изотонический раствор хлорида натрия,трисоль, ацесоль, синтетическими коллоидами или белковыми препаратами [4, 5, 7], в модифицированной методике для этих целей используется раствор нейтрального анолита. При разработанном способе эксфузируемую кровь в экстракорпоральном контуре смешивали с раствором нейтрального анолита (НА), получаемого на аппарате СТЭЛ-1М (содержание активного хлора 300 + 50 мг/л, рН 7,0), в соотношении 1:4 к ее объему. Затем, после прохождения через плазмафильтр и отделения плазмы, оставшаяся масса вновь суспендировалась с раствором нейтрального анолита, после чего возвращалась в кровеносное русло пациента. Таким образом, на первом этапе НА заменяет собой антикоагулянт, на последующем - служит для частичного восполнения плазмы и при этом создает эффект непрямого электрохимического окисления крови (авторское свидетельство № IAP 03988) [6].
В контрольную группу, или группу сравнения, вошли 5 пациентов (3 мужчин и 2 женщины) в возрасте от 16 до 40 лет. Им плазмаферез проведен по стандартной методике: антикоагуляцию осуществляли глюгициром, объем эксфузируемой плазмы восполняли другими изотоническим раствором натрия хлорида и кристаллоидами.
Причиной обращения в наш Центр служили жалобы пациентов на нестерпимый зуд, изменение цвета и сухость кожи, характерные высыпания на коже в виде сыпи, состоящей из выпуклых уплощенных розовых папул, покрытых серебристыми чешуйками, у некоторых пациентов имелись экссудативные компоненты и инфильтрация. Давность заболевания колебалась от 1 года до 10 лет, количество рецидивов в год составляло в среднем от 2 до 4.
Обе группы были сопоставимы по полу и возрасту, характеру течения заболевания. У пациентов обеих групп сосудистый доступ обеспечивался пункционной катетеризацией кубитальной вены с помощью катетера диаметром 1,4 мм. Плазмаферез осуществлялся с помощью аппарата «Гемофеникс» через одноканальный контур
и плазмафильтр «Роса». За курс лечения проводили 2–3 (основаная группа) или 4–5 сеансов
(контрольная группа) мембранного плазмафереза с интервалом 2–3 дня.
В качестве критериев оценки эффективности применения плазмафереза учитывались следующие показатели — общее состояние пациентов, разрешение кожного процесса, данные биохимического обследования крови и коагулограммы, количество проведенных сеансов плазмафереза, последующие рецидивы заболевания.
Результаты и их обсуждение. При поступлении у всех пациентов верифицировалось наличие эндотоксикоза, о чем можно было судить по возрастанию в крови концентрации среднемолекулярных пептидов в 1,5 раза, высокому уровню С-реактивного белка, превышавшего норму в 2,9 раз (табл. 1). О наличии аналогичных изменений у данной категории больных указывается и в работах других авторов [12]. Отмечалась активация процесса липопероксидации с параллельным
усилением активности ферментов антиоксидантной защиты. Содержание МДА на 30% было выше соответствующего показателя у здоровых доноров, активность каталазы и глутатионредуктазы превышали нормальные величины в 1,78 раза и на 67%, соответственно. У всех пациентов перед началом сеанса гематокрит был в интервале 45–50%, во всех звеньях системы гемостаза отмечалась нормокоагуляция (табл. 2). Проведение плазмафереза по разработанной методике пациентам опытной группы позволило достаточно эффективно купировать выявленные нарушения. После 3 сеансов наблюдался выраженный регресс заболевания, что подтверждено субъективными ощущениями пациентов и объективными критериями. Все пациенты отмечали улучшение общего состояния, уменьшение неприятных болевых ощущений, полностью прошли шелушение и сыпь, отечность, прекратился кожный зуд. У пациентов, у которых в исходном состоянии наблюдалось наличие эритемы, после 3 сеанса плазмафереза фиксировалось ее полное исчезновение, ликвидировались явления экссудации и инфильтрации. Увеличилось время ремиссии до 1 года.
При лабораторном обследовании наблюдалась нормализация концентрации Среактивного белка, одного из основных индексов воспалительного процесса. Содержание «средних молекул» (СМ), которые в последние годы считаются наиболее объективным критерием наличия эндогенной интоксикации, также вернулось в пределы физиологической нормы. Кроме того, положительная динамика в течении патологического процесса подтверждена снижением активности процесса ПОЛ. После проведенного курса лечения концентрация МДА уменьшилась на 46%, активность ферментов антиоксидантной защиты вернулась в пределы нормы.
Для достижения сходного результата у пациентов группы сравнения потребовалось провести не менее 4–5 сеансов плазмафереза. При этом снижение концентрации Среактивного белка в опытной группе составляло 73% против 68% в группе сравнения, содержание средних молекул в опытной группе снизилась в 1,8 раза,
в группе сравнения — в 1,5 раза. Особое внимание следует обратить на резкое понижение активности каталазы в группе сравнения, что может свидетельствовать о перенапряжении системы антиоксидантной защиты и истощении ее резервов. Рецидив заболевания обычно наступал через 4–6 месяцев. Одним из лимитирующих факторов широкого применения НА в медицинской практике служит риск развития коагулопатии. Однако при проведении плазмафереза важным этапом проведения
процедуры как раз и является необходимость снижения коагуляции для предотвращения тромбообразования в экстракорпоральном контуре.
Как указывалось выше, стандартная методика проведения предусматривает использование в этих целях глюгицира. Мы же отказались от его применения и заменили глюгицир раствором НА. После завершения процедуры у пациентов контрольной группы сохранялись некоторые сдвиги в системе гемостаза. Так, время рекальцификации на 25% превышало уровень нормальных величин, чем до начала перфузии. Протромбин снизился на 20,7% относительно доперфузионного периода, что указывает на сохранение изменений в общей и второй фазах гемокоагуляции. Полученные результаты свидетельствует о сохраняющемся в организме дефиците коагулирующих факторов, вызванном введением антикоагулянта. После проведения процедуры плазмафереза по модифицированной методике подобные гипокоагуляционные сдвиги в постперфузионном периоде отсутствовали.
Проведение плазмафереза по модифицированной методике выявило явное ее превосходство по сравнению с традиционным способом. Замена изъятой плазмы нейтральным анолитом решает одновременно несколько проблем. Вопервых, как и при использовании других солевых растворов, происходит запуск компенсаторного механизма восстановления объема плазмы засчет мобилизации воды межтканевого и внутриклеточного пространств, с которой в циркуляцию поступают и вещества, обусловливающие токсикоз. Это подтверждается восстановлением концентрации патологических продуктов в крови уже через несколько часов после первого сеанса плазмафереза, на что указывают многие авторы [2, 13]. Но, в отличие от обычных растворов, НА обладает более выраженным реокорригирующим эффектом, благодаря чему он способен активнее влиять на микроциркуляцию и обеспечивает более полное вымывание депонированных в тканях патологических субстанций, что позволяет сократить количество сеансов. Далее, известны эффекты внутривенного введения электроактивированных растворов, заключающиеся в повышении качества детоксикации за счет перевода гидрофобных токсических соединений в гидрофильные и ускорения их выведения [8]. Это качество реализуется и при введении НА в процессе процедуры плазмафереза. Поэтому у пациентов опытной группы нам удалось добиться более выраженного снижения уровня СМ и МДА в более ранние сроки. Будучи сильным окислителем, НА вызывает изменения как в коагуляционном, так и в сосудисто-тромбоцитарном звеньях гемостаза, оказывая влияние на свёртывающие и противосвёртывающие механизмы [9], что дало нам возможность отказаться от использования дополнительных антикоагулянтов при проведении плазмафереза. При этом действие НА проходит достаточно быстро, что и нашло отражение при изучении состояния системы гемостаза пациентов после завершения процедуры. И, наконец, для больных, склонных к аллергическим реакциям, а именно к такой группе относятся пациенты с аллерго-дерматозами, введение любых белковых продуктов таит угрозу анафилаксии, вплоть до тяжелого шока. Возможность отказаться от их применения за счет восполнения недостающего объема раствором НА позволяет снизить риск развития осложнений.
Таким образом, использование модифицированной методики плазмафереза, заключающейся в комбинации мембранного плазмафереза с окислительной детоксикацией, является эффективным способом купирования явлений эндотоксикоза у больных с распространенными дерматозами.
Литература
1. Антоньев А.А., Прохоренков В.И. Об общепатологических закономерностях патогенеза аллергодерматозов // Вестн. дерматол. и венерол. – 1995. – № 2. – С. 20–22
2. Воинов В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. С.Пб.: Эскулап, 2002. – 272 с.
3. Головатенко В.В., Кузьменко В.Л., Видяпин В.А. Дифференциальный подход к сочетанному применению плазмафереза, ГБО и методов фототерапии у больных с аллергическим дерматитом.// Біль, знеболювання, інтенсивна терапія». – 2008. – № 2 (Д). – С. 77–78.
4. Гринишин Л.З., Волкова С.Д., Кайтанджан Е.И. и др. Плазмаферез и плазмолейкоцитаферез в комплексе интенсивной терапии тяжелых форм внебольничных пневмоний// Эфферент. Терапия. – 2009. – Т. 15, №3–4. – С. 3–7.
5. Ефимов В.В., Блажко В.И., Хрипко В.И., Васильева Е.В. Возможности лечебного мембранного плазмафереза в терапии бронхиальной астмы// Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2007, № 1 (д). – С. 22–25.
6. Касымов А.Х.,Саидханов Б.А., Гутникова А.Р. и др. Способ плазмафереза/ Авторское свидетельство UZ IAP 03988.
7. Костенко В.С. Сравнительная характеристика аппаратных методик фильтрационного плазмафереза// Клиническая эфферентология. Научнопрактический Online журнал. – 2006. – № 1.
8. Лопаткин Н.Д., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине. – М., «Медицина», 1989. – 352 с.
9. Малов А.В. Влияние непрямого электрохимического окисления крови на некоторые показатели гемостаза у хирургических больных// Автореф. Дис. Канд.мед.наук. – С.Пб., 2007.
10. Нудьга А.Н., Луценко Н.В., Галинская В.А., Коршунов А.В. Варианты течения тяжелого токсикоаллергического дерматита у больной с перекрестной аллергической реакцией// Медицина неотложных состояний. – 2006. – Т. 3, № 2. – С. 112–114.
11. Переслегина И.А., Юдина М.Л., Маянская И.В. и др. Роль детоксицирующих ферментов в регуляции иммунного статуса детей с атопическим дерматитом// Эфферент. Терапия. – 1996. – Т. 2, № 2. – С. 55–59.
12. Суколина О.Г. Баткаев Э.А. Комплексная оценка эффективности патогенетической терапии псориаза// Вестник дерматологии и венерологии. – 2007. – № 3.
13. Трещинский А.И., Аристов М.А. Рекомендации по применению лечебного плазмафереза// Методич. рекомендации. – Киев, 2007. – 16 с.
14. Химкина Л.Н., Пантелеева Г.А., Копытова Т.В. и др. Энтеросорбент микроцел в комплексной терапии распространенных дерматозов// Эфферент. Терапия. – 2003. – № 4. – С. 46–50.
